Ochrona zdrowia w Polsce daje się wyleczyć

Zdjęcie: Maria Libura

Istnieją modele biznesowe, które generują ogromne koszty społeczne, za które płacimy jako podatnicy. Czas, by odpowiedzialność była współdzielona – mówi Maria Libura.

Polska Sieć Ekonomii proponuje radykalną zmianę obecnego, ich zdaniem przestarzałego i niesprawiedliwego modelu finansowania ochrony zdrowia, który działa jak parapodatek obciążający głównie pracujących i mikroprzedsiębiorców, a zwalniający z realnego współfinansowania tych, którzy zarabiają na kapitale lub w szkodliwych dla zdrowia branżach. Zamiast tego PLSE chce wprowadzenia prostego, progresywnego podatku zdrowotnego obejmującego wszystkie źródła dochodu, wykorzystującego istniejące mechanizmy PIT i CIT, co ma przywrócić sprawiedliwość społeczną, zwiększyć stabilność finansowania systemu i skrócić kolejki do lekarzy. O szczegółach rozmawiamy z dr Marią Liburą, doktor nauk medycznych i nauk o zdrowiu, współautorką projektu.

Wojciech Albert Łobodziński: Jakie były główne impulsy do przygotowania apelu „Umiera składka. Niech żyje podatek zdrowotny!”? Czy była to reakcja na aktualną debatę o systemie zdrowotnym, czy też istniał konkretny moment polityczny, który zainspirował Wasze działania?

Maria Libura: Przede wszystkim jest to wynik obywatelskiej mobilizacji. Sytuacja w polskim systemie ochrony zdrowia staje się naprawdę poważna – zaczyna brakować pieniędzy choćby na bieżące funkcjonowanie Narodowego Funduszu Zdrowia. Według informacji Rynku Zdrowia, Ministerstwo Zdrowia rozpaczliwie ratuje płynność finansową Narodowego Funduszu Zdrowia – w pierwszych pięciu miesiącach do NFZ skierowano już ponad 80 proc. dotacji z budżetu państwa planowanej pierwotnie na cały 2025 rok. Innymi słowy, system się przestaje spinać.

Tymczasem, zamiast rozmawiać o jego reformie i sposobach zwiększenia finansowania, obserwujemy licytację, kto da mniej na zdrowie. Czym innym są bowiem próby obniżania składki zdrowotnej dla przedsiębiorców? Nie trzeba dużej wyobraźni by zrozumieć, iż ewentualna realizacja tego pomysłu oznacza presję kolejnych grup społecznych, by takie obniżki wprowadzać konkretnie dla nich. To poważny błąd, który odbije się na nas wszystkich. Dlatego chcieliśmy, po pierwsze, wyraźnie pokazać, iż ten kierunek jest błędny, a po drugie: udowodnić, iż system można sfinansować inaczej – w sposób bardziej sprawiedliwy i bez uderzania w osoby najuboższe, niezależnie od formy ich zatrudnienia.

A jak w praktyce różni się proponowany przez Polską Sieć Ekonomii podatek zdrowotny od obecnej składki zdrowotnej?

– Po pierwsze: niezależnie od tego, jak nazwiemy dane rozwiązanie, najważniejsze jest to, by wprowadzona została solidarna forma finansowania. w tej chwili tak nie jest – osoby mniej zarabiające są proporcjonalnie bardziej obciążone składką niż osoby dobrze sytuowane. To nie tylko niesprawiedliwe, ale też niezgodne z konstytucją.

Druga sprawa dotyczy fundamentu systemu: w tej chwili głównym źródłem finansowania ochrony zdrowia jest opodatkowanie pracy. Tymczasem świat się zmienia – coraz więcej mówi się o automatyzacji i robotyzacji, które radykalnie zmieniają strukturę rynku pracy. jeżeli nie zaczniemy myśleć o przyszłości, za chwilę nie będziemy mieć z czego utrzymać instytucji opiekuńczych państwa, w tym opieki zdrowotnej.

Dlatego proponujemy zupełnie inną konstrukcję, a więc system podatku zdrowotnego, który obejmuje wszystkie formy dochodu: zarówno pracę, jak i dochody pasywne, takie jak zyski kapitałowe czy przychody z najmu. Co więcej, nie tylko osoby fizyczne, ale również osoby prawne, czyli firmy, powinny być objęte tym obowiązkiem.

To odejście od XIX-wiecznych założeń na rzecz nowego, realistycznego podejścia. Współczesne wyzwania wymagają, by odpowiedzialność za finansowanie wspólnego dobra, jakim jest zdrowie, spoczywała na wszystkich beneficjentach dobrobytu. A nie tylko na pracownikach.

A jak wygląda wspomniana przez Panią sprawa zgodności obecnego systemu składkowego z konstytucją? W apelu również wspominają Państwo, iż także wśród konstytucjonalistów toczy się spór w tej sprawie.

– Rzeczywiście, interpretacje konstytucji i kolejnych ustaw o ochronie zdrowia, zwłaszcza w kwestii rozumienia równego dostępu do świadczeń, bywały u nas momentami wręcz kuriozalne. To, co uznaje się w Polsce za konstytucyjne lub niekonstytucyjne, to temat na osobną i dłuższą dyskusję.

Najważniejsze jednak jest to, iż obowiązuje zasada równości. A obecny system jej nie realizuje. Nie może być tak, iż osoby zarabiające podobne pieniądze są zupełnie inaczej traktowane tylko dlatego, iż jedna pracuje na umowie o pracę, a druga na tzw. B2B. W Polsce mamy wręcz plagę B2B. Bardzo wiele osób wykonuje pracę w warunkach, które spełniają definicję stosunku pracy, a mimo to są formalnie samozatrudnione. I często nie z własnej woli.

System, który podatkowo faworyzuje umowy B2B względem etatów, stwarza zachętę do dalszego wypychania pracowników w tę formę zatrudnienia. To jest nie tylko niesprawiedliwe społecznie, ale i strukturalnie niebezpieczne dla systemu ubezpieczeń społecznych, bo osłabia jego bazę finansową.

Jednym z głównych celów reformy jest objęcie opodatkowaniem także innych form dochodu niż tylko praca. Jakie są tu możliwości legislacyjne i jakie źródła dochodów, poza pracą, powinny być objęte nowym podatkiem zdrowotnym?

– Przede wszystkim mówimy tu o dochodach pasywnych, to one stają się coraz istotniejsze w dzisiejszej gospodarce. Dochody z kapitału, zysków inwestycyjnych, najmu nieruchomości, to wszystko w tej chwili pozostaje poza zakresem składki zdrowotnej. To nielogiczne i niesprawiedliwe.

Poza tym warto mówić o współodpowiedzialności określonych modeli biznesowych za zdrowie publiczne. Dobrym przykładem jest tzw. podatek od grzechu, którym jest na przykład podatek od napojów słodzonych, który już został wprowadzony w Polsce. To jest jaskółka nowego podejścia. Myślenia o zdrowiu nie tylko w kategoriach wydatków publicznych, ale też odpowiedzialności tych, którzy swoim modelem biznesowym wpływają negatywnie na zdrowie społeczeństwa.

Bardzo obrazowy przykład to słynna historia z podręczników marketingu: producent szamponu, który podwoił sprzedaż, wprowadzając zalecenie, by umyć włosy, spłukać i… powtórzyć czynność. To pokazuje, iż można projektować produkty i komunikację w sposób, który nakręca konsumpcję, choćby jeżeli nie ma ona realnego uzasadnienia.

Jednocześnie żyjemy w świecie, w którym wiele biznesów wręcz zarabia na tym, iż ludzie tracą zdrowie. Wystarczy spojrzeć na przemysł spożywczy. Wiele produktów jest projektowanych w taki sposób, by uzależniać.

– To są działania, które mają ogromne konsekwencje zdrowotne. A dziś koszt tych konsekwencji ponosi całe społeczeństwo w postaci publicznych wydatków na leczenie chorób dietozależnych czy przewlekłych. Czas, żeby te koszty były współdzielone przez tych, którzy te problemy generują.

Współcześnie mamy całą gałąź przemysłu, który funkcjonuje w ten sposób. o ile jesteśmy w stanie zachęcić kogoś, żeby zjadł dwa burgery zamiast jednego, to efekt ekonomiczny jest podobny. Tyle iż zdrowotny okazuje się już katastrofalny. I właśnie takie modele biznesowe generują ogromne koszty społeczne, za które płaci system ochrony zdrowia, a więc my wszyscy. Czas, by odpowiedzialność finansowa za ten stan rzeczy była współdzielona.

Czy poza dochodami kapitałowymi mają Państwo na myśli także inne źródła dochodu, jak na przykład zyski z najmu czy działalność korporacyjną?

– Oczywiście. Czynsze z najmu to również dochód pasywny i powinien być objęty podatkiem zdrowotnym. Dotyczy to również osób prawnych, czyli firm. To szczególnie istotne w kontekście zmian na rynku pracy, postępującej automatyzacji i robotyzacji.

Musimy dostrzec, iż praca ludzka – zarówno fizyczna, jak i umysłowa – będzie miała coraz mniejsze znaczenie w tworzeniu PKB. jeżeli system podatkowy nie uwzględni tej transformacji, to zostawimy społeczeństwo bez realnych narzędzi zabezpieczenia zdrowotnego i społecznego. Dlatego podatek zdrowotny musi uwzględniać także dochody z kapitału, nieruchomości oraz zyski firm.

W dokumencie wspominają Państwo, iż docelowa stawka podatku zdrowotnego miałaby wynosić ok. 12 proc. Czy ta stawka miałaby być jednolita dla wszystkich źródeł dochodu?

– To oczywiście wymaga precyzyjnych obliczeń, a do takich danych ma dostęp przede wszystkim Ministerstwo Finansów, nie organizacje społeczne. Natomiast wstępne szacunki wskazują, iż 12 proc. to byłaby realna i osiągalna stawka, szczególnie w przypadku pracowników.

Dla porównania w Polsce przywykliśmy do składki zdrowotnej na poziomie 9 proc., ale w Niemczech podstawowa składka wynosi ponad 14 proc., a realnie większość pracowników płaci choćby 18 proc. Niemcy wprowadziły również dodatkową, 3 proc. składkę na opiekę długoterminową, właśnie w odpowiedzi na starzenie się społeczeństwa.

Czyli uważa Pani, iż składka zdrowotna w Polsce jest w tej chwili zbyt niska?

– Zdecydowanie tak. W porównaniu do krajów, do których aspirujemy pod względem poziomu opieki zdrowotnej, choćby właśnie do Niemiec, nasza składka jest zbyt niska, żeby zapewnić realny dostęp do leczenia i nowoczesną infrastrukturę zdrowotną.

W Niemczech do kosztów długoterminowej opieki podeszli systemowo – zorganizowali dodatkowe finansowanie. U nas, póki co, zakłada się, iż starością rodziców zajmą się dzieci. Tyle iż przy obecnych wskaźnikach dzietności ten model nie działa. Podnoszenie nakładów na ochronę zdrowia i ubezpieczenia społeczne jest koniecznością. Nie popularnym postulatem, ale realnym wymogiem cywilizacyjnym.

Tymczasem wielu polityków, zamiast szczerze o tym mówić, próbuje budować swoje poparcie na obietnicach obniżania podatków. To nie tylko wprowadza obywateli w błąd, to po prostu przepis na katastrofę humanitarną.

Rozumiem, iż proponowana stawka podatku zdrowotnego 12 proc. miałaby obowiązywać zarówno dla dochodów z pracy, jak i zysków pasywnych. Jak na ten projekt reagują środowiska przedsiębiorców?

– To prawda, zakładamy stawkę 12 proc., która obejmowałaby różne formy dochodu. Jednocześnie bardzo ważne jest to, iż proponujemy wprowadzenie kwoty wolnej od podatku zdrowotnego, co miałoby chronić osoby o niskich dochodach. Zarówno pracowników, jak i drobnych przedsiębiorców. Dzięki temu nowy podatek miałby charakter bardziej progresywny.

Nie spodziewamy się entuzjastycznego przyjęcia tego projektu wśród środowisk biznesowych. Raczej nie będzie to rozwiązanie, które spotka się z ich poparciem na pierwszym etapie. najważniejsze pytanie brzmi więc: czy uda się w rozsądnym czasie zbudować świadomość społeczną, iż alternatywą dla tego typu rozwiązań są głębokie nierówności zdrowotne, bankructwa z powodu kosztów leczenia, a w konsekwencji przedwczesne zgony osób, których po prostu nie stać na nowoczesne terapie?

Na razie wciąż żyjemy w rzeczywistości, w której dostęp do leczenia, choć bardzo nierówny, jest możliwy dla różnych grup społecznych. Ale jeżeli pójdziemy w stronę prywatyzacji i ograniczania koszyka świadczeń gwarantowanych, gwałtownie znajdziemy się w świecie, gdzie tylko część społeczeństwa będzie miała realny dostęp do leczenia. Dlatego pytanie nie brzmi, czy warto wprowadzić reformę, tylko czy zdążymy ją wprowadzić na czas.

Czy mają Państwo szacunki, o ile proponowana zmiana zwiększyłaby budżet NFZ?

– Celem jest osiągnięcie poziomu 8 proc. PKB przeznaczanego na ochronę zdrowia. w tej chwili ten wskaźnik w Polsce jest znacznie niższy niż w wielu krajach UE, mimo iż aspirujemy do podobnego poziomu usług. Osiągnięcie 8 proc. PKB oznaczałoby ogromny skok jakościowy, o ile chodzi o funkcjonowanie systemu ochrony zdrowia i jego stabilność finansową.

Jednocześnie rozszerzenie bazy dochodowej czyni system bardziej odpornym na kryzysy. Obecnie, jeżeli rośnie bezrobocie lub spadają realne płace, wpływy ze składek automatycznie się kurczą. A to oznacza mniej pieniędzy na leczenie – właśnie wtedy, gdy ludzie potrzebują go najbardziej.

Stabilniejsze, bardziej zdywersyfikowane źródła finansowania pozwolą z kolei planować długoterminowo – zarówno jeżeli chodzi o usługi medyczne, jak i o polityki społeczne. To także realizuje ideę podniesienia wieku emerytalnego w sposób odpowiedzialny. Bo dzisiaj – przy obecnym stanie zdrowia społeczeństwa – takie podnoszenie nie ma sensu.

Dlaczego w tej chwili nie warto podnosić wieku emerytalnego?

– W Polsce problemem nie jest sam wiek emerytalny, tylko zły stan zdrowia społeczeństwa. Mężczyźni z klasy ludowej żyją krótko, często nie dożywają emerytury albo spędzają ją w bardzo złym stanie zdrowia. Podnoszenie wieku emerytalnego oznaczałoby dla nich po prostu krótsze życie na emeryturze – albo jej całkowity brak.

Kobiety teoretycznie żyją dłużej, ale w rzeczywistości długość życia w zdrowiu – czyli w sprawności fizycznej i psychicznej – jest w Polsce dużo niższa niż w krajach Europy zachodniej. Kobiety z klasy ludowej również bardzo gwałtownie tracą zdrowie, więc to, iż dożywają wyższego wieku, nie oznacza, iż są w stanie pracować dłużej.

Bank Światowy już przy poprzedniej próbie podniesienia wieku emerytalnego ostrzegał, iż nasze społeczeństwo nie jest zdrowotnie gotowe na dłuższy czas pracy. I ta reforma – choćby gdyby przeszła politycznie – i tak zakończyłaby się klęską w praktyce.

Dlatego najpierw trzeba inwestować w zdrowie, a dopiero potem rozważać reformy systemu emerytalnego. Nowy, sprawiedliwy podatek zdrowotny jest warunkiem wstępnym do tego, by ludzie mogli rzeczywiście pracować dłużej – bo tylko zdrowe społeczeństwo może funkcjonować w taki sposób.

Czy nie ma Pani wrażenia, iż nad polską debatą publiczną – szczególnie w odniesieniu do kwestii strategicznych, takich jak ochrona zdrowia czy mieszkalnictwo – unosi się duch imposybilizmu, który skutkuje tym, iż coraz więcej osób uważa, iż musimy po prostu czekać, aż system sam się załamie?

– Można odnieść takie wrażenie. ale jest to ogromny błąd. Czekanie na załamanie systemu publicznego to nie tylko myślenie życzeniowe, to jeden z najbardziej niebezpiecznych mitów. Bo to nie działa tak, iż kiedy system się zawali, to będzie można go spokojnie odbudować od nowa, i to jeszcze w lepszej wersji. Wręcz przeciwnie: załamanie systemu publicznego zwykle utrudnia reformę, zamiast ją ułatwiać.

Wystarczy spojrzeć na sektory ochrony zdrowia, które już de facto uległy załamaniu, m.in. stomatologię czy psychiatrię dziecięcą. Próba odbudowy publicznej oferty w tych obszarach jest dziś ekstremalnie trudna. Po pierwsze, mamy do czynienia z ogromną presją komercjalizacyjną. Po drugie z inflacją kosztów. o ile na przykład dziecięcy psychiatra może w sektorze prywatnym dyktować niemal dowolne stawki, to szpitale publiczne nie są w stanie z nimi konkurować.

Dlatego odkładanie decyzji i liczenie na to, iż „coś się samo zmieni”, jest skrajnie nieodpowiedzialne. jeżeli dopuścimy do całkowitego rozkładu systemu publicznego, to później jego odbudowa będzie wymagała znacznie większych środków, czasu i wysiłku. O ile w ogóle będzie jeszcze możliwa.

Czy zatem taka reforma – jak proponowany podatek zdrowotny – jest dziś politycznie realna? Politycy wciąż deklarują, iż żadnych podatków nie podniosą…

– Politycy rzeczywiście wciąż opowiadają się za hasłem pod tytułem „nie będziemy podnosić podatków”. Wystarczy spojrzeć na obecne kampanie z nielicznymi, przewidywalnymi wyjątkami, jak część polityków lewicy: dominuje retoryka unikania odpowiedzialności fiskalnej. Ale ważniejsza od tego, co mówią politycy, jest reakcja społeczna.

I tutaj widzimy coś bardzo ciekawego. choćby partie, które budują swoją tożsamość na byciu antypodatkowymi, zauważyły, iż obietnice obniżania składek – np. dla przedsiębiorców – nie przynoszą im wzrostów poparcia. To nie są hasła, które realnie mobilizują wyborców. Wręcz przeciwnie – obywatele coraz mocniej odczuwają, jak bardzo niewydolny jest system ochrony zdrowia i iż to ich bezpośrednio dotyka.

Negatywne doświadczenia ludzi związane z uzyskaniem pomocy medycznej – kolejki, brak dostępnych specjalistów, koszty leków – sprawiają, iż świadomość społeczna zaczyna się zmieniać. I to jest najważniejsze. Bo powodzenie takiej reformy, jak ta proponowana przez nas, zależy właśnie od zrozumienia, na czym polega realny problem. A coraz więcej osób zdaje sobie sprawę z tego, iż bez silnego sektora publicznego jesteśmy skazani na cierpienie, wykluczenie zdrowotne i przedwczesną śmierć.

Maria Libura – doktor nauk medycznych i nauk o zdrowiu, kierowniczka Zakładu Dydaktyki i Symulacji Medycznej Collegium Medicum Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego w Olsztynie, przewodnicząca Zespołu Studiów Strategicznych Okręgowej Izby Lekarskiej w Warszawie, wiceprezeska Polskiego Towarzystwa Komunikacji Medycznej, członkini Polskiej Sieci Ekonomii i Rady Klubu Jagiellońskiego, zaangażowana w ruch pacjentów z chorobami rzadkimi. Interesuje się społeczno-ekonomicznymi determinantami zdrowia i nierównościami w zdrowiu, w tym nowymi nierównościami cyfrowymi.

Przeczytaj również: Obniżenie składki zdrowotnej, czyli gotowanie żaby