Diagnoza zamiast osoby

Zdjęcie: Cveta Dimitrova, fot. Kacper Godlewski

Myślenie o diagnozie jako o czymś „obiektywnym” wpływa wtórnie na osobę, która ją posiada. Diagnozy nie tylko opisują rzeczywistość, ale i ją kreują.

Fragment tekstu „W poszukiwaniu «ja»”, miesięcznik „Znak”, czerwiec 2025 r. Tytuł i śródtytuły Więź.pl

Od czasów starożytnych występowanie chorób psychicznych zyskiwało zupełnie różne wyjaśnienia – od kary bogów, przez średniowieczne myślenie w kategoriach opętania i grzechu, przez powstawanie azylów w epoce nowożytnej prowadzących do kiełkowania psychiatrii i jej rozwoju jako dziedziny medycznej w XIX w., po XX-wieczne spory między psychoterapią a biologicznymi formami leczenia.

Wywodzące się z tradycji psychoanalitycznej dynamiczne ujęcia cierpienia psychicznego postrzegają je jako nierozłączne z osobistym doświadczeniem jednostki. Tymczasem ten rodzaj myślenia został, począwszy od lat 80. XX w., kiedy to ukazała się trzecia edycja DSM (ang. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), całkowicie wyparty przez model określany przez Allana V. Horwitza – znanego z wnikliwej analizy socjologicznej licznych zagadnień z obszaru zdrowia psychicznego – jako „psychiatria diagnostyczna”, która zestandaryzowała kryteria rozpoznawania chorób psychicznych, nie rozpoznawszy zarazem przyczyn ich powstawania.

Diagnoza stawiana jest na podstawie objawów, a my wciąż nie wiemy, dlaczego występują, a co więcej – nie dostarczają one całościowego rozumienia problemów danej osoby. Dlatego to podejście może czasem prowadzić do diagnozowania wielu odrębnych jednostek chorobowych u tego samego pacjenta.

System klasyfikacji DSM, ewoluujący wraz z kolejnymi edycjami, spotkał się już nieraz z rozbudowaną i rzeczową krytyką, ale pozostał podręcznikiem, który opisuje choroby psychiczne dość schematycznie i z pominięciem wielowymiarowości, dynamiki i fenomenologicznych aspektów indywidualnego doświadczania. […]

Diagnostyczna tożsamość

Suzanne O’Sullivan, brytyjska neurolożka, opublikowała niedawno książkę „The Age of Diagnosis” („Wiek diagnozy” – polskie wydanie ukaże się jesienią w Wydawnictwie Znak Literanova, a fragment przedrukowano na s. 12 „Znak” 6/2025). Autorka z dużą ostrożnością i empatią śledzi w niej losy osób z diagnozą lub potencjalną diagnozą różnych współczesnych schorzeń, takich jak borelioza, długi COVID, autyzm, ADHD, a choćby nowotwór złośliwy, po to, aby zadać zasadne pytanie o wpływ „etykiet” na dalsze leczenie i, szerzej, na nasze funkcjonowanie i życie.

O’Sullivan przestrzega przed narastającą skłonnością do naddiagnozowania i nadmiernej medykalizacji, które niekoniecznie prowadzą do adekwatnych terapii czy poprawy stanu zdrowia, a czasami wręcz szkodzą. Jako praktykująca lekarka z wieloletnim doświadczeniem obserwuje zmiany w społecznym zapotrzebowaniu na posiadanie diagnozy, których przyczyną nie jest ogólne pogorszenie stanu zdrowia zachodnich społeczeństw, ale postępująca zwłaszcza od około dwóch–trzech dekad zmiana w naszym postrzeganiu roli medycyny i wiedzy medycznej.

Relacjonując zmagania pacjentów, wskazuje na etyczne implikacje stawiania diagnoz – od autyzmu, przez genetyczną podatność na rozwój niektórych chorób, aż po czysto profilaktyczne monitorowanie zdrowia – i pokazuje, jak powyższe informacje kształtują konkretne życiorysy.

W przypadku cierpienia psychologicznego czy zaburzeń psychicznych jest to szczególnie ważne, bo osobista historia (choć nie inaczej jest w przypadku innych schorzeń, czego O’Sullivan skutecznie dowodzi) jest integralnym elementem rozwoju choroby, sposobu jej opisu, doświadczania i leczenia.

Tymczasem stara, dobra praktyka związana z budowaniem opowieści, z interpretowaniem danego przypadku jako indywidualnego zostaje zastąpiona przez nowoczesne technologie, testy, liczby i statystyki, które niekiedy rozjaśniają, nieraz zaś, paradoksalnie, zaciemniają obraz.

Przykładowo: między 1998 i 2018 r. liczba rozpoznań autyzmu w samej Wielkiej Brytanii wzrosła o 787 proc. Dla człowieka współczesnego pragnienie pewności, choćby bolesnej, zwycięża z lękiem przed niewiadomym.

Wymyślanie ludzi?

Czy zatem diagnoza może stać się konstytutywnym elementem naszej osobowości? Czy nas określa i determinuje? Czy chroni i służy zdrowieniu, czy raczej naraża na stygmatyzację? adekwatna odpowiedź na którekolwiek z tych pytań nie istnieje poza indywidualną opowieścią, indywidualną historią. […]

Bez wątpienia myślenie o diagnozie jako o czymś „obiektywnym” wpływa wtórnie na osobę, która ją posiada, a także na to, jak ewoluuje w ramach różnych praktyk społecznych samo postrzeganie takiej diagnozy.

Kanadyjski filozof Ian Hacking, w eseju opublikowanym na łamach „London Review of Books”, już prawie 20 lat temu opisywał analogiczne co O’Sullivan zjawisko. Hacking myśli w podobny sposób zwłaszcza o diagnozach psychiatrycznych – raz postawione, zmieniają zachowanie ludzi, którzy je uzyskali, a wręcz prowokują lub nasilają w nich sposób bycia zgodny z opisem danej jednostki chorobowej, wytwarzając zarazem nowe formy podmiotowości. Diagnozy, mówiąc jego słowami, „wymyślają ludzi”, czyli nie tylko opisują rzeczywistość, ale i ją kreują.

Hacking uzasadnia to w następujący sposób: „Myślimy o wielu rodzajach ludzi jako o obiektach badań naukowych. Czasem po to, by ich kontrolować – jak prostytutki, czasem po to, by im pomagać – jak potencjalnym samobójcom. Czasem po to, by organizować i wspierać, ale jednocześnie chronić samych siebie – jak w przypadku biednych czy bezdomnych. Czasem, by ich zmienić dla ich własnego dobra i dobra publicznego – jak osoby otyłe. Czasem po to, by ich podziwiać, zrozumieć, zachęcić, a może choćby naśladować – jak (czasami) geniuszy.

Postrzegamy takich ludzi jako wyraźne klasy, zdefiniowane przez określone adekwatności. Im więcej dowiadujemy się o tych adekwatnościach, tym lepiej możemy ich kontrolować, wspierać, zmieniać lub naśladować. Ale to nie do końca tak działa. Oni są ruchomymi celami, ponieważ nasze badania wchodzą z nimi w interakcję – i ich zmieniają. A skoro się zmieniają, to nie są już dokładnie tymi samymi ludźmi co wcześniej. Cel się przesunął. Nazywam to »efektem sprzężenia zwrotnego«. Czasem nasze nauki tworzą rodzaje ludzi, którzy – w pewnym sensie – wcześniej nie istnieli”. […]

Skutki medykalizacji

Rzetelne rozpoznanie stopnia nasilenia trendu na naddiagnozowanie wymagałoby konkretnych badań i statystyk, ale gdzie okiem sięgnąć – od licznych książek, przez publikacje i podcasty, po media społecznościowe – język psychologii i psychiatrii niewątpliwie zawojował dyskurs społeczny i tożsamościowy.

Z historycznego punktu widzenia w dość krótkim czasie zdążyliśmy zapomnieć, iż to wnikliwe zainteresowanie sobą jest wynalazkiem nowoczesności, w tym psychoanalizy, dziś tak kontestowanej przez świat opartej na dowodach nauki.

Jak pisze Eli Zaretsky w książce „Sekrety duszy. Społeczna i kulturowa historia psychoanalizy”: „[…] w tej chwili potrafimy spojrzeć na psychoanalizę całościowo, uznając zarówno jej aspekty represyjne, jak i wolnościowe, dzięki temu, iż traktujemy ją jako pierwszą wielką teorię i praktykę «osobistego życia człowieka». Pisząc «życie osobiste», rozumiem przez to doświadczenie poczucia tożsamości, niezależnej od miejsca, jakie dana osoba zajmuje w swojej rodzinie i społeczeństwie, oraz od wykonywanej pracy. W pewnym sensie możliwość posiadania życia osobistego jest oczywiście uniwersalnym aspektem człowieczeństwa. Mam jednak na myśli raczej ukształtowane poprzez wieki, specyficzne doświadczenie wyjątkowości i niepowtarzalności własnego wnętrza, które pod względem socjologicznym jest rezultatem współczesnych procesów industrializacji i urbanizacji historii rodziny”.

Być może nie doceniamy dziś znaczenia pogłębionej opowieści nie tylko na temat objawów, ale i naszej kondycji, całościowej perspektywy na psyche, ciało, duszę, choćby jeżeli traktujemy tę ostatnią wyłącznie metaforycznie. Zdajemy się dziś zorientowani na „szybkie rozwiązania”, spieszymy się znaleźć odpowiednią nazwę, klasyfikację, „etykietę”, która jednoznacznie kojarzy nam się z szansą na uzdrowienie. Tracimy z oczu sens i znaczenie naszych doświadczeń, odseparowując się od nich, jakby były nieistotne, a zarazem przywdziewając „diagnostyczną tożsamość”, która dostarcza nazw, przy czym nieraz, paradoksalnie, pozbawia wyjaśnień. Dla człowieka współczesnego pragnienie pewności jest lepsze niż niewiedza.

Co w ten sposób tracimy? Nick Haslam, australijski psycholog, który zasłynął z wprowadzenia terminu „concept creep”, wskazuje na systematyczne poszerzanie się znaczenia takich słów jak „trauma”, „przemoc” czy „choroba psychiczna”, a także samych diagnoz. Może to wspierać wzrost wrażliwości społecznej na różne formy cierpienia i jednocześnie prowadzić do medykalizacji zwykłych ludzkich doświadczeń, osłabienia rozumienia trudności osób głębiej dotkniętych schorzeniem i moralizowania.

O ile poszerzanie świadomości społecznej dotyczącej występowania kreślonych zaburzeń psychicznych jest ważne i pomocne, o tyle coraz bardziej zaciera się różnica pomiędzy ludźmi, którzy są w stanie całkiem dobrze funkcjonować mimo swoich diagnoz oraz objawów, a ludźmi, których funkcjonowanie jest w istotny sposób naruszone czy ograniczone. Skutkiem może być tracenie z oczu tych, którzy najbardziej potrzebują pomocy.